留心忙裏錯

記得格言的四個句子，對於醫護人員也是很有提醒作用的。就是「靜養怒中氣，慎防順口言，留心忙裏錯，愛惜有時錢。」尤其是第三句，無論多忙碌，也不能出錯。談的是一件發生在去年，地點在台灣一間醫院的事，爆發的是首見誤植愛滋病患器官事件，令人震驚。 　　記者訪問該院器官移植團隊成員，發現當月3天之內，醫院連續進行7台器官移植手術，直到最後一晚檢視病歷，才發現其中一名器官捐贈者，是愛滋病患，此時距離摘取器官已48小時。後經多方查證，認為檢驗報告出爐後，緊急檢查室醫檢師，以電話通報器官移植協調師。 　　但檢驗師回報檢驗報告時，依次敘述捐贈者B肝帶原negative（陰性）、Ｃ肝帶原negative（陰性）、Ｂ肝病毒抗體positive（陽性），接着是「ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（陽性）」。一名移植團隊醫師說，最致命的疏漏處，在於最後那一句reactive，可能讀音與negative過於類似，協調師忙中有錯，鑄下大錯。 　　據了解，醫院檢討報告，完整說明器捐始末、可能疏失及事後檢討，約十多頁。一名移植團隊成員表示，由於這是跨院間的器官捐贈，器捐者並非該院病人，只能設「虛擬病歷」，身處開刀房內的移植醫師，即使想覆核，也無法從電腦查出檢驗報告，因此若前一關有人出錯，其他移植團隊無從發現。 　　一名醫師表示，當日下午，醫院還有另兩台器官移植手術，器捐來源其他醫院，分別捐出心臟和腎臟。此時在過去3天內奔波三地、忙得昏天暗地的器官移植協調師，在整理資料時，赫然發現南門醫院器捐者的報告，出現愛滋感染項目是陽性，才緊急報告。 　　4名被誤植愛滋器官的感染者，只有一名被明確告知有感染風險，其餘3人因家屬善意，至今仍被蒙在鼓裏。不過，感染科主治醫師表示，該院已投以最新、最好的3種抗愛滋藥物，希望有效降低感染風險，這是他「卑微的希望」。 　　醫療過程中，再怎麼忙，人命關天，忙中豈能有錯？印出檢驗報告後，檢驗師沒看出「ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（陽性）」是甚麼意思？當檢驗師回報檢驗報告時，依次敘述捐贈者B肝帶原negative（陰性）、Ｃ肝帶原negative（陰性）、Ｂ肝病毒抗體positive（陽性），接着是「ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（陽性）」。 　　他只是傻傻的唸，唸的過程中，難道沒意識到愛滋呈陽性是甚麼意思？他的醫學專業在哪裏？還是英文太差，分不清 reactive 和 negative？如果問題出在英文，reactive和negative過於類似難分辨，為何不用＋和－，或是有和無？唸報告的人沒特別把愛滋呈陽性強調出來，是超級非專業的表現，打報告的人，沒把愛滋呈陽性特別標註，也是超級非專業。這都不能用忙中有錯來推諉，再怎麼忙，也要有心，有專業唄。